dinh dưỡng và theo dõi tăng trưởng

I. KHÁI NIỆM

Định nghĩa: Tình trạng dinh dưỡng (TTDD) là tập hợp các đặc điểm chức phận, cấu trúc và hoá sinh phản ánh mức đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của cơ thể.

Tình trạng dinh dưỡng của các cá thể là kết quả của ăn uống và sử dụng các chất dinh dưỡng của cơ thể. Tình trạng dinh dưỡng tốt phản ảnh sự cân bằng giữa thức ăn ăn vào và tình trạng sức khoẻ, khi cơ thể thiếu hoặc thừa dinh dưỡng là thể hiện có vấn đề về sức khoẻ hoặc vấn đề về dinh dưỡng.

Một số phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng

Một số phương pháp chính thường được sử dụng:

1. Nhân trắc học
2. Điều tra khẩu phần và tập quán ăn uống.
3. Khám lâm sàng, đặc biệt chú ý tới các triệu chứng thiếu dinh dưỡng kín đáo và rõ ràng.
4. Các xét nghiệm chủ yếu là hoá sinh (máu, nước tiểu...).
5. Các kiểm nghiệm chức phận để xác định các rối loạn chức phận do thiếu hụt dinh dưỡng.
6. Điều tra tỷ lệ bệnh tật và tử vong để tìm hiểu mối liên quan giữa bệnh tật và tình trạng dinh dưỡng.
7. Đánh giá các yếu tố sinh thái liên quan đến tình trạng dinh dưỡng và sức khoẻ.

Phương pháp nhân trắc học dinh dưỡng

Nhân trắc học dinh dưỡng là đo các kích thước và cấu trúc cơ thể để đánh giá tình trạng dinh dưỡng. Đó là kết quả tổng hợp của các yếu tố di truyền và môi trường bên ngoài, trong đó yếu tố dinh dưỡng có vai trò rất quan trọng.

Có thể chia ra nhóm kích thước nhân trắc sau đây:

a)    Khối lượng cơ thể, biểu hiện bằng cân nặng.

b)   Các kích thước về độ dài, đặc hiệu là chiều dài nằm, chiều cao đứng.

c)    Cấu trúc cơ thể và các dự trữ về năng lượng và protein, thông qua các mô mềm bề mặt như lớp mỡ dưới da và cơ...

Ưu điểm

• Đơn giản, an toàn và có thể điều tra được trên diện rộng.
• Trang thiết bị rẻ, có khả năng mang vác được.
• Không yêu cầu cán bộ có trình độ cao.
• Số liệu có độ tin cậy.
• Có thể đánh giá tình trạng dinh dưỡng trong quá khứ.
• Có thể xác định được mức độ suy dinh dưỡng.
• Có thể dùng để đánh giá biến đổi tình trạng dinh dưỡng.
• Các test sàng lọc nhằm xác định những cá thể có nguy cơ cao.

Hạn chế

• Không đánh giá được sự thay đổi nhỏ, trong thời gian ngắn.
• Không xác định được những thiếu hụt dinh dưỡng đặc hiệu.
• Không phân biệt được những rối loạn chuyển hoá / di truyền / nội tiết với thiếu hụt dinh dưỡng do thiếu protein năng lượng.

Bảng 1. Một số kích thước thường sử dụng:

II. KỸ THUẬT THU THẬP SỐ LIỆU NHÂN TRẮC

1. Tính tuổi

• Tính tháng tuổi (đối với trẻ dưới 5 tuổi):
• 0 tháng tuổi : Kế từ khi mới sinh đến trước ngày tròn tháng (từ 1 đến 29 ngày).
• 1 tháng tuổi : Kể từ ngày tròn 1 tháng đến trước ngày tròn 2 tháng (từ 30 ngày đến 59 ngày).
• 12 tháng tuổi: Từ tròn 12 tháng đến 12 tháng 29 ngày.
• Tính năm tuổi:
• 0 tuổi hay dưới một tuổi: Từ sơ sinh đến trước ngày đầy năm (tức là năm thứ nhất)
• Một tuổi : Từ ngày tròn 1 năm đến trước ngày sinh nhật lần thứ hai (tức là năm thứ hai).

Khi nói trẻ dưới 5 tuổi tức là trẻ từ 0 đến 59 tháng.

2. Kỹ thuật cân

Đo cân nặng là số đo thường được sử dụng nhất trong nghiên cứu nhân trắc.

Dụng cụ:

Tuỳ điều kiện, có thể chọn một trong những loại cân khác nhau như: cân lòng máng, cân treo, cân đòn, cân điện tử, cân đồng hồ...

Cân phải nhạy (thường độ chia độ tối thiểu cần đạt 0,1kg) và đảm bảo độ chính xác.

Vị trí đặt cân:

Phòng cân cần phải thoáng mát về mùa hè, kín gió về mùa đông và phải đảm bảo chiếu sáng tốt. Nếu là cân bàn: Đặt ở nơi bằng phẳng chắc chắn, thuận tiện cho đối tượng bước lên bước xuống cân.

Cân treo đồng hồ, cân đòn treo: Treo cân ở vị trí chắc chắn (ví dụ như xà nhà, cành cây to). Mặt cân ngang tầm mắt của người điều tra, dây treo bền chắc, nếu là cân đòn treo thì cần có dây bảo vệ quả cân.

Thao tác cân:

Chỉnh về số 0 hoặc vị trí thăng bằng sau mỗi lần cân

Kiểm tra độ chính xác của cân bằng cách kiểm tra cân với một vật đã biết trọng lượng sau một số lần cân (ví dụ 5-10 lần).

• • Cân vào một thời điểm nhất định, tốt nhất là vào buổi sáng, khi vừa ngủ dậy, sau khi đi tiểu đại tiện, vẫn chưa ăn gì. Nếu điều kiện lý tưởng trên không đạt được thì ít nhất cũng phải cân trước bữa ăn và trước giờ lao động.
  • Đối tượng mặc quần áo tối thiểu, bỏ dày dép, mũ nón và các vật nặng khác trong người.
  • Đứng giữa bàn cân mắt nhìn thẳng, không cử động (cân bàn). Với trẻ nhỏ đặt nằm ngửa hoặc ngồi giữa lòng máng hoặc thúng cân (cân lòng máng, cân bàn đồng hồ) hoặc treo lên trên quang cân, túi cân, tã cân (Cân treo đồng hồ).
  • Người đọc nhìn thẳng chính giữa mặt cân, đọc khi cân thăng bằng, ghi số theo kg với 1 số thập phân (ví dụ 10,6kg, 9,5kg...).

Hình 1: Cân trẻ

3. Kỹ thuật đo

Đo chiều cao đứng

* Dụng cụ:

Sử dụng thước đo chiều cao đứng, cho trẻ hơn > 24 tháng tuổi và người lớn. Trong nghiên cứu thường sử dụng thước gỗ (xem hình 3), nếu có điều kiện sử dụng thước microtoise. Thước phải có độ chia tối thiểu 0,1cm.

Vị trí đặt thước:

Đối với thước đo chiều cao đứng bằng gỗ, cần đặt thước ở vị trí bằng phẳng, chắc chắn.

Đối với thước Microtoise, thước phải được đóng chắc chắn trên một mặt phẳng thẳng đứng, và phải đảm bảo khi kéo thước chạm đất, thước chỉ số 0.

Thao tác đo:

• Bỏ guốc, giầy, dép, mũ nón, bờm tóc, khăn, búi tóc...
• Đứng quay lưng vào thước đo, 2 chân sát vào nhau.
• Đảm bảo các điểm chạm vào mặt phẳng có thước: 2 gót chân, 2 bụng chân, 2 mông, 2 vai và chẩm
• Trục cơ thể trùng với trục thước đo, mắt nhìn thẳng 2 tay buông thõng 2 bên.
• Dùng eke áp sát đỉnh đầu, thẳng góc với thước đo.
• Đối với trẻ nhỏ, cần thêm một người hỗ trợ giữ 2 cổ chân và gối của trẻ, người đo 1 tay giữ cằm của trẻ, còn tay kia kéo êke áp sát đỉnh đầu của trẻ (xem hình 3).
• Đọc kết quả theo cm với 1 số lẻ.

Đo chiều dài nằm

* Dụng cụ:

Sử dụng thước đo chiều dài nằm, cho trẻ dưới 24 tháng tuổi. Trong nghiên cứu thường sử dụng thước đo chiều dài nằm (xem hình 4). Thước phải có 2 rãnh thước đo ở 2 bên với độ chia tối thiểu 0,1cm.

Vị trí đặt thước:

Để thước trên mặt phẳng nằm ngang, vững chắc (trên mặt bàn hoặc dưới sàn nhà...)

Thao tác đo: Cần ít nhất 2 người hỗ trợ lẫn nhau.

• Bỏ tất, giầy dép, mũ v.v...
• Đặt trẻ nằm ngửa trên mặt thước, người thứ nhất giữ đầu trẻ sao cho mắt trẻ hướng thẳng lên trần nhà (vuông góc với mặt thước), đỉnh đầu chạm vào êke định chỉ số 0.
• Người thứ 2 giữ thẳng đầu gối của trẻ sao cho 2 gối trẻ thẳng, 2 gót chân chạm nhau, đảm bảo 5 điểm chạm: Gót chân, bụng chân, mông, vai và chẩm áp sát vào thước đo.
• Trục của cơ thể phải trùng với trục của thước.
• Người thứ 2 giữ thẳng đầu gối của trẻ sao cho 2 gối trẻ thẳng, 2 gót chân chạm nhau, đảm bảo các điểm chạm vào mặt phẳng có thước: 2 gót chân, 2 bụng chân, 2 mông, 2 vai và chẩm. Trục cơ thể trẻ trùng với trục thước đo. Dùng tay còn lại đưa êke di động của thước áp sát vào bàn chân, bàn chân thẳng đứng, vuông góc với mặt thước.
• Đọc kết quả theo cm với 1 số lẻ thập phân

Chú ý:

• Khi trẻ không đo đứng được sẽ phải đo nằm rồi lấy kết quả trừ đi 0.7cm.

Hình 2: Dụng cụ và cách đo chiều dài nằm của trẻ dưới 24 tháng tuổi

Hình 3: Đo chiều cao đứng của trẻ từ 24 tháng tuổi trở lên.

4. Đo chu vi vòng cánh tay:

Sự phát triển kém hoặc suy mòn các cơ là những biểu hiện chính của suy dinh dưỡng thiếu protein- năng lượng, nhất là trẻ bé. Ở người lớn và người trưởng thành, khối lượng cơ lại tỷ lệ với sự tăng vận động của một nhóm cơ nào đó.

Trong thực hành dinh dưỡng, đánh giá khối lượng cơ thường được thông qua vòng đo trực tiếp các chi.

Kỹ thuật: Vòng đo thường dùng nhất là vòng đo cánh tay trái, tư thế bỏ thõng tự nhiên. Dùng thước mềm, không chun giãn với độ chính xác 0,1cm. Vòng đo đi qua điểm giữa cánh tay tính từ mỏm cùng xương vai đến mỏm trên lồi cầu xương cánh tay. Do vòng này ít thay đổi ở trẻ từ 12-60 tháng cho nên không đòi hỏi biết tuổi chính xác ở lứa tuổi này.

Xác định điểm giữa cánh tay, trước hết cần xác định mỏm cùng vai, sau đó gập khủyu tay vuông góc, xác định mỏm trên lồi cầu xương cánh tay. Đặt vị trí số 0 của thước đo vào mỏm cùng xương vai, kéo thẳng thước đo đến mỏm trên lồi cầu xương cánh tay, đánh dấu điểm giữa cánh tay. Duỗi thẳng cánh tay của trẻ, vòng thước đo quanh điểm giữa cánh tay, mặt số của thước đo hướng lên trên, áp sát thước đo vào cánh tay của trẻ, đảm bảo sao cho thước đo có độ căng vừa phải không quá chặt, hoặc quá lỏng, đọc kết quả chính xác đến 0,1cm.

Hình 4. Kỹ thuật đo chu vi vòng cánh tay (MUAC)

III. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

3.1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng với cân nặng, chiều cao: 3 chỉ tiêu: cân nặng/tuổi (CN/T), chiều cao/tuổi (CC/T), và cân nặng/chiều cao (CN/CC) với Quần thể chuẩn WHO 2006.

Trong các phần mềm đánh giá tình trạng dinh dưỡng hiện nay, người ta sử dụng SD score hay Zscore tương đương:

CÁC ĐIỂM NGƯỠNG ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG

(Các số đo trong các ô bôi đậm là ở trong giới hạn bình thường)

Chú ý:

1. Đứa trẻ có chiều cao ở ranh giới này là rất cao. Cao ít khi là vấn đề sai lệch trong tăng trưởng, trừ khi là quá mức thì có thể là biểu hiện của rối loạn nội tiết chẳng hạn như do tăng tiết hóc môn tăng trưởng do u. Hãy gửi đứa trẻ trong ranh giới này đi khám nếu nghi ngờ có sự rối loạn nội tiết (ví dụ: nếu cha mẹ có chiều cao bình thường mà đứa trẻ lại có chiều cao quá cao so với tuổi của nó).
2. Một đứa trẻ có Cân nặng/tuổi nằm ở ranh giới này có thể có vấn đề lệch lạc về tăng trưởng, nhưng điều này được đánh giá tốt hơn từ Cân nặng/chiều cao (dài) hoặc BMI/tuổi.
3. Một điểm chấm >1 biểu hiện khả năng nguy cơ. Xu hướng ngả về đường 2 Z-Score biểu hiện một nguy cơ chắc chắn.
4. Khả năng đối với một đứa trẻ bị thấp còi hoặc thấp còi nặng trở thành thừa cân.

Cân nặng theo tuổi: đây là chỉ tiêu được sử dụng phổ biến nhất. Chỉ tiêu cân nặng theo tuổi thấp (<-2SD) chỉ cho biết tình trạng suy dinh dưỡng nhưng không phân biệt được suy dinh dưỡng mới xảy ra hay mạn tính.

Chiều cao theo tuổi: Chỉ tiêu chiều cao/tuổi thấp (<-2SD) phản ánh tình trạng thiếu dinh dưỡng kéo dài hoặc SDD trong quá khứ.

Cân nặng theo chiều cao: Cân nặng/chiều cao thấp (<-2SD) phản ánh SDD ở thời điểm hiện tại, mới xảy ra làm đứa trẻ ngừng lên cân hay tụt cân bi SDD thể gày còm. Khi  cả  hai  chỉ  tiêu  chiều  cao/tuổi  và  cân  nặng/chiều  cao  đều  thấp  hơn  điểm  ngưỡng (<-2SD) thì đứa trẻ đó bị SDD thể phối hợp (mạn tính và cấp tính), vừa gày còm vừa thâp còi.

3.2. Ngưỡng đánh giá TTDD theo vòng cánh tay (MUAC):

Trẻ em

• ≥ 13,5cm: bình thường
• 12,5 - 13,4cm:     báo động SDD
• 11,5 - 12,4cm:     SDD
• < 11,5cm:           SDD nặng

Theo khuyến nghị của Tổ chức y tế Thế giới năm 2006:

Suy dinh dưỡng cấp tính nặng: MUAC <11,5cm (tương tự <-3SD cân nặng/chiều cao lấy chuẩn tăng trưởng của WHO).

Suy dinh dưỡng cấp tính vừa: MUAC ≥11,5cm - <12,5mm (tương tự ≥-3SD - < -2SD Cân nặng/chiều cao so với chuẩn tăng trưởng của WHO).

Người trưởng thành (CED):

• Nữ < 23cm.
• Nam <24 cm.

IV. SỬ DỤNG BIỂU ĐỒ TĂNG TRƯỞNG

Mục đích việc sử dụng biểu đồ

• Theo dõi sự tăng trưởng của trẻ.
• Theo dõi sự phát triển: lẫy, bò, đi, nói…
• Ghi nhận những sự kiện liên quan đến dinh dưỡng, sức khoẻ, đời sống của trẻ: thời điểm cho
• ăn bổ sung, ốm bệnh phải điều trị…
• Hướng dẫn các bà mẹ về cách nuôi dưỡng và chăm sóc trẻ.

Quá trình theo dõi này phải được tiến hành khi trẻ mới sinh cho đến 5 tuổi.

Mô tả biểu đồ tăng trưởng (WHO 2006)

Biểu đồ tăng trưởng BĐTT bao gồm các thành phần sau:

a)   Hai mặt của biểu đồ: Biểu đồ tăng trưởng (BĐTT) bao gồm hai loại biểu đồ trên cả hai mặt: Biểu đồ cân nặng theo tuổi và biểu đồ chiều dài nằm/ chiều cao đứng theo tuổi.

b)   Các trục đo trong biểu đồ:

Trục tháng tuổi (nằm ở phía dưới của biểu đồ): từ 0 đến 60 tháng và được nhóm từ 1 đến 5 tuổi.

Trục thang đo:

• Biểu đồ theo dõi cân nặng theo tuổi: Trục cân nặng từ 0 đến 30 kg ở bên trái và từ 8 đến 30 kg ở bên phải (đơn vị chia 2 kg)
• Biểu đồ theo dõi chiều dài nằm/ chiều cao theo tuổi: Trục chiều dài nằm/ chiều cao đứng từ 45 đến 125 cm ở bên trái và từ 60 đến 125 cm nằm ở bên phải. (đơn vị chia 5 cm).

Cách chấm biểu đồ tăng trưởng:

Điền thông tin của xác định của trẻ vào cả hai mặt mặt của BĐTT:

• Chọn loại biểu đồ dành cho bé trai (màu xanh nước biển) hay bé gái (màu hồng nhạt) đúng với giới của trẻ được theo dõi.
• Điền đầy đủ họ và tên, địa chỉ và ngày tháng năm sinh của trẻ vào cả hai mặt của biểu đồ.

Lập lịch tháng tuổi:

• Viết tháng sinh của ngày sinh trẻ vào ô đầu tiên (ô tháng sinh) trong lịch tháng tuổi.
• Những ô tiếp theo ghi những tháng tiếp theo sau tháng sinh của trẻ.
• Hết 1 năm lại chuyển sang một năm mới (nhớ đánh dấu năm mới ở phía dưới ô tháng 1 của năm đó), cứ như vậy lập cho hết đến 60 tháng tuổi).

Chấm BĐTT cân nặng theo tuổi

• Sau khi đã có cân nặng, chiều cao hoặc chiều dài và tháng tuổi của trẻ, dùng ê-ke để tìm ra điểm chấm trên biểu đồ, một cạnh của ê-ke trùng với vạch đứng và cắt trục tháng tuổi tương ứng với tháng cân đo trẻ, cạnh kia tương ứng với cân nặng chiều cao hoặc chiều dài của trẻ. Đỉnh góc vuông của ê-ke chính là điểm chấm được trên BĐTT.
• Dù cân đo trẻ vào bất cứ ngày nào trong tháng thì điểm chấm vẫn được chấm vào cuối tháng tuổi đó (tháng tuổi đủ).
• Vị trí của điểm chấm trên các kênh của BĐTT sẽ cho biết tình trạng dinh dưỡng cân theo tuổi của trẻ tương ứng với màu của kênh trên biểu đồ.
• Nối điểm chấm của các tháng đã cân đo sẽ có đường biểu diễn tăng trưởng của trẻ.

Nhận định kết quả:

• Các giá trị đo của trẻ ở kênh từ -2 đến +2 (khoảng màu xanh) là bình thường.
• Các giá trị đo của trẻ ở kênh dưới -2 (khoảng màu cam) là suy dinh dưỡng vừa.
• Các giá trị đo của trẻ ở kênh dưới -3 (khoảng màu đỏ) là suy dinh dưỡng nặng.
• Các giá trị đo của trẻ ở kênh trên +2SD (khoảng màu vàng) là thừa cân.
• Nếu đường tăng trưởng của trẻ đi lên là bình thường.Nếu đường tăng trưởng của trẻ nằm ngang là đe dọa.
• Nếu đường tăng trưởng cân nặng của trẻ đi xuống là nguy hiểm.

Lưu ý:

Sự tăng cân nặng, chiều cao hoặc chiều dài quan trọng hơn con số thực tế đo được.

Trao đổi với người mẹ:

• Đường tăng trưởng nằm ngang: Cần tìm nguyên nhân có thể là: ăn chưa đủ, thiếu chất (bú mẹ không đủ, ăn ít bữa, thức ăn nghèo nàn…); ăn tốt nhưng chơi đùa quá sức, trẻ đang bị mắc một bệnh nào đó; hoặc do trước đó bị sút cân mà chưa hồi phục.  Bất kỳ trẻ nào nếu đường tăng trưởng không tăng trong 3 tháng thì phải đưa đi khám ở cơ sở y tế. Nếu trẻ giảm sút cân (biểu đồ cân nặng đi xuống) là dấu hiệu nguy hiểm, cần tìm nguyên nhân để có cách xử lý đúng, kịp thời và nhanh chóng. Đặc biệt, trong 6 tháng đầu nếu đường biểu diễn đi ngang hoặc đi xuống đều là nghiêm trọng.
• Đường tăng trưởng tiến triển bình thường: động viên bà mẹ cần tiếp tục duy trì những thực hành tốt về nuôi dưỡng trẻ và chăm sóc đứa trẻ tốt hơn.

Mỗi trẻ dưới 5 tuổi đều cần có biểu đồ tăng trưởng riêng, biểu đồ tăng trưởng do bà mẹ và các thành viên trong gia đình cất giữ bởi đây được coi như một công cụ tốt nhất để theo dõi tình trạng dinh dưỡng và sức khỏe của trẻ. BĐTT sẽ giúp cho các bà mẹ theo dõi một cách liên tục sự phát triển của con mình. Cộng tác viên cần có những lời khuyên phù hợp và kịp thời đối với người mẹ và người chăm sóc trẻ. Đồng thời động viên họ đưa con đến cân đo lần sau và tham gia các hoạt động chăm sóc sức khoẻ cho trẻ em ở địa phương.